Врахування наслідків психічної травми у веденні пацієнтів із досвідом полону

Добрий день, колеги!

Я лікар-психіатр, ось уже два роки працюю в реінтеграційному центрі, де звільнені з полону військовослужбовці проводять перші три-чотири, інколи п’ять тижнів після повернення. 

Загалом у мене вже було близько півтори тисячі таких пацієнтів. У цьому матеріалі я поділюся власним досвідом: коротко розповім про особливості психічного стану після полону і про те, як ми з вами в роботі можемо ці особливості враховувати.

Лейтенант медичної служби Олег ТОКАРЧУК

Ординатор відділення медико-психологічної реабілітації, реінтеграції та постізоляційного відновлення

---

Полон — це травма

Перебування в полоні є одним із найбільш травмівних досвідів, які може пережити людина. Це поєднання хронічної небезпеки, ізоляції, втрати автономії, приниження, фізичного та психологічного насильства, невизначеності щодо майбутнього. Навіть після звільнення нервова система ще довго може функціонувати так, ніби загроза не зникла.

Полон — це травма тривала. Зараз із полону повертаються захисники, котрі пробули в неволі чотири і більше років — наприклад, оборонці Маріуполя. Термін перебування в примусовій ізоляції дуже впливає на вираженість і тривалість наслідків.

Ще одна ремарка: йдеться про полон російський. Маємо справу з людьми, яких системно намагалися зламати, користуючись методичками, котрі описав ще Іван Багряний у «Саді Гетсиманському». Стан звільнених залежить і від того, в яких саме російських місцях позбавлення волі вони перебували, за деякими місцями закріпилася дуже сумна слава.

Що відбувається із психікою в полоні

Уявіть собі стиснуту пружину, яку довго не відпускають. Психіка стискається до режиму виживання, до первісного варіанту. Немає можливостей для відреагування емоційних речей, немає можливості планувати майбутнє. У буденному житті ми щодня, щохвилини вирішуємо безліч поточних задач: що поїсти, як дістатися на роботу, чи взяти парасольку… У полоні цих задач немає. Перевірка в камері — сніданок — гігієнічні процедури — тортури — надмірне фізичне навантаження… Так день у день. Людина перебуває в режимі постійної настороженості. Ресурси спрямовані на те, щоб вижити, щоб зайвий раз не зазнати знову тортур, щоб не потрапити в конфлікт з іншими людьми в камері (ви ж розумієте особливості взаємодії, коли йдеться про перебування багатьох людей на обмеженій площі  в складних умовах). Психіка ніби завмирає, і єдиним завданням стає дочекатися того моменту, коли, можливо, це закінчиться. А коли закінчиться — невідомо, адже немає жодної закономірності, коли кого звільняють.

Психіка після звільнення

Настає день звільнення. Силоміць стиснута протягом тривалого часу пружина в один момент відпускається, починає розгойдуватися. Навантаження — величезне. Стрес від звільнення майже ідентичний стресу, який є при потраплянні в полон. Стан психіки дуже нестабільний у цей час. Типове явище — різкі перепади настрою, емоційні гойдалки. І хоча реакції в цей період дуже різні, можна визначити типові моменти.

Когнітивні проблеми: порушення пам’яті, уваги, труднощі в сприйнятті інформації. Ці речі не пов’язані з органічним ушкодженням головного мозку, вони є логічним наслідком сенсорного перевантаження після тривалого перебування в обмеженому просторі, в інформаційному вакуумі.

Друге, що спостерігаємо майже в усіх звільнених, — це розгубленість. Людям важко приймати рішення, важко орієнтуватися в часі і просторі. У полоні змін і поточних завдань практично не було. А тут — навала нових завдань, потреба щось самому вирішувати, щось обирати, кудись іти.

Серед ранніх реакцій поширеними є також настороженість, гіперпильність, різкі реакції на гучні звуки, труднощі перебування в натовпі, напруження у закритих приміщеннях, потреба контролювати простір. Ці ранні наслідки не варто паталогізувати. Це нормальна реакція нервової системи, яка тривалий час працювала в режимі виживання. Як ми пояснюємо звільненим, «тіло вже переїхало з полону, а психіка поки залишається там». 

На щастя, ранні наслідки переважно минають за дуже короткий час самі собою, але перехід від умов примусової ізоляції до звичайного життя має бути плавним. Перебування в реінтеграційному центрі і покликане створити умови для такого переходу.

Відновлення контролю

У полоні людина нічого не може вирішувати, не має впливу на власне життя. Вона втрачає контроль над харчуванням, сном, пересуванням, інформацією, над теперішнім і майбутнім, над власним тілом. Після звільнення контроль відновлюється.

Але згадаймо пружину, яка миттєво розтислася. Здатність приймати рішення не відновлюється в один день.
Відновлення контролю також може відбуватися не плавно. Потреба все контролювати може спочатку бути надмірною, нав’язливою. Будь-яка порада, будь-яка турбота може сприйматися людиною як спроба контролювати і викликати опір, роздратування. Потрібно розуміти: триває робота психіки над відновленням контролю та почуття безпеки. А ми зі свого боку можемо бути максимально передбачуваними і практикувати співпрацю з пацієнтом, залучати його до прийняття рішень щодо власного здоров’я.

Відновлення довіри

Маємо справу з людьми, які впродовж тривалого часу зазнавали болю, насильства, принижень від інших людських істот. Тому закономірним наслідком тривалого полону, на жаль, є втрата можливості довіряти людям і зближатися з ними. Встановити контакт із пацієнтом стає непростим завданням. Якщо ви психолог або психіатр, на це ще й нашаровується типова стигма, ніби спеціалісти із психічного здоров’я — це щось страшне і потрібні вони тільки «ненормальним».

Парадокс полягає в тому, що без підтримки інших людей повне відновлення неможливе. Довіру до людей, довіру до світу доведеться відновлювати по крихтах. А від нас із вами це вимагає терпіння та особливої обережності і тактовності.

Дисоціація як захисний механізм

У пацієнтів після полону часто є труднощі з формулюванням скарг.

Людина може відповідати коротко, не одразу згадувати важливі деталі, уникати опису болю, здаватися емоційно відстороненою або дратуватися. Це не обов’язково означає небажання співпрацювати.

Одна з причин — дисоціативні реакції. Під час нестерпних подій психіка може ніби віддалятися від тілесних відчуттів. Це захисний механізм, який допомагає витримати травматичний досвід. Після повернення людині потрібен час, щоб знову безпечно відчувати власне тіло і говорити про нього.

Тому скарги можуть бути неповними або нечіткими. В інших випадках біль, навпаки, стає центральною проблемою і погіршує сон, рухливість, настрій та довіру до лікування.

У таких ситуаціях допомагають структуровані опитувальники і контрольні переліки. Вони не замінюють клінічної розмови, але можуть бути її опорою.

Корисними можуть бути короткий соматичний чекліст за системами органів, карта болю, шкала інтенсивності болю, питання про сон, апетит, масу тіла, випорожнення, сечовипускання, задишку, серцебиття, запаморочення, оніміння, слабкість і шкірні симптоми. За наявності автономних симптомів — опитувальники для вегетативної дисфункції. За наявності нутритивних ризиків — скринінг мальнутриції та функціонального стану.

У психологічному блоці можуть бути доречними скринінгові інструменти для депресії, тривоги, ПТСР, порушень сну і суїцидального ризику, наприклад базові інструменти, які може використовувати будь-хто:

• PHQ-9 — опитувальник самопочуття для визначення депресивних симптомів;
• ⁠GAD-7 — опитувальник, який допомагає визначити рівень тривоги
• PTSS-10 — короткий скринінговий інструмент наявності ПТСР.

Спеціалістам можна порадити і більш глибокі речі:

• PCL-5 — опитувальник симптомів ПТСР та інструмент скринінгу ефективності лікування;
• DASS-21 — інструмент для оцінювання рівня депресії, тривоги та стресу;
• DES-II — опитувальник, який допомагає оцінити, наскільки виражені дисоціативні симптоми.

Проблеми зі сном

Проблеми зі сном надзвичайно поширені. Важливо диференціювати, розрізняти походження цих проблем. Майже всі наші пацієнти повідомляють, що не спали три-чотири доби після обміну. Це практично норма. Якщо порушення сну пов’язане із сенсорним перевантаженням, воно відносно просто коригується психологічними вправами та медикаментами або й часто саме собою минає за тиждень-два. Інша справа — випадки, коли розгойдування стиснутої пружини спричинило до того, що розконсервувалися спогади з бойових дій або полону. 

Подібні порушення сну — вже ознака ПТСР. На такі ознаки потрібно звертати увагу якомога раніше, вони потребують уважного підходу. 

Що потрібно знати про ПТСР

Як уже йшлося, перебування в полоні — це тривала психічна травма, тобто глибока емоційна реакція на стресову подію, яка перевищує здатність психіки людини впоратися з нею. Травма може мати віддалені, хронічні наслідки, тоді ми говоримо про такі ознаки посттравматичного синдрому, як нав’язливі спогади, флешбеки, нічні кошмари, які достовірно відтворюють пережите, уникання нагадувань про події, гіперпильність. Часто ці симптоми проявляються не одразу після травмівної події, а через місяці після неї.

Після перебування в полоні людина не обов’язково має ПТСР. Відсоток людей із ПТСР, можливо, і не такий високий, як може здаватися на перший погляд. Поки це важко оцінити, адже ще не маємо узагальнених результатів тривалого спостереження.

З іншого боку, із психологічною травмою стикається дуже багато людей в Україні: бійці, які місяцями не виходять із позицій; люди, які чекають на рідних із фронту або з полону; ті, хто втратили близьких, потрапили під обстріли, зазнали насильства, перебували на окупованих територіях. Тож повторю очевидне: незалежно від того, чи була людина в полоні, чи знаєте ви щось про її минулий досвід, настанови травмочутливої комунікації мають стати базовою вимогою. 

Травмоінформований підхід і комунікація

Травмоінформований підхід — це не емоційна риторика і не надмірна обережність. Це спосіб організувати медичну допомогу так, щоб пацієнт розумів, що з ним відбувається, міг ставити запитання, давати згоду або відмовлятися і не відчував повторної втрати контролю.

• Перед оглядом представтеся. Скажіть, хто ви і що плануєте робити.
• Поясніть, навіщо потрібен огляд або процедура. Отримайте згоду.
• Перед доторком попереджайте.
• Не підходьте ззаду. Не робіть різких рухів.
• Не проводьте маніпуляцій, про які не домовлялися.

Фраза «не хвилюйтеся, це звичайний огляд» не завжди допомагає. Для медичного працівника процедура справді може бути рутинною, але для людини після катувань певна поза, звук, запах, інструмент, дотик або відчуття фіксації можуть бути тригером.

Корисніше говорити конкретно: «Я зараз огляну цю ділянку. Це триватиме приблизно хвилину. Якщо буде неприємно або потрібно зупинитися, скажіть, і ми зробимо паузу».

• Огляд бажано проводити в тихому приміщенні, без зайвих людей, із мінімально необхідною кількістю персоналу.
• Бажано, щоб пацієнт також міг вибрати, із фахівцем якої статі йому буде комфортніше.
• Пацієнт має розуміти, що може поставити питання, попросити перерву або відмовитися від частини огляду. 
• Якщо поруч є рідні, варто пам’ятати: рішення щодо розмови, огляду і присутності супроводжуючих має приймати сам пацієнт, якщо його стан дозволяє. Рідні часто хочуть допомогти, але іноді ненавмисно посилюють тиск. Лікар може м’яко пояснити: відновлення потребує не примусу, а безпеки, передбачуваності і поваги до темпу людини.

Формулюйте запитання правильно

Настороженість, гіперконтроль та дисоціативні порушення часто утруднюють збір анамнезу. 

• Розпитуйте про симптоми, а не про діагнози.

Наприклад, коли ви питаєте в пацієнта, чи є в нього тривожність, він може відповісти, що немає. Але якщо ви поцікавитеся: «Чи буває у вас відчуття, що зараз має щось страшне статися», то можете отримати відповідь: «Так, майже щодня таке накочується».

• Запитання мають бути якомога конкретнішими. 

Ще один приклад розмови. Лікар питає пацієнта про настрій. Пацієнт відповідає: «Нормально». Але якщо ви поцікавитеся, чи виходить людина в місто, то можете отримати відповідь: «Ні. У місті генератори, їхній шум мені нагадує літаки, бомбардування і дрони. Тому я весь час удома».

• Запитання мають стосуватися не минулого досвіду, а поточного стану.

Не розпитуйте про перебування в полоні, про катування і насильство. Навіть психотерапевтам не обов’язково знати всю історію, щоб працювати з пацієнтом. Травмоорієнтовані методи психотерапії часто сфокусовані на тому, що можна обробити якийсь один негативний досвід, а стосовно цієї невеличної ділянки інші також втратять свою інтенсивність. 

• Запитання мають бути клінічно мотивованими.

Виявляйте інтерес до стану людини зараз, а не до того, через що вона пройшла. Наприклад, для лікування гепатиту C чи тої ж ВІЛ-інфекції не обов’язково знати: інфікування відбулося під час медичної маніпуляції, незахищеного статевого контакту, при зґвалтуванні чи внаслідок користування однією бритвою під час перебування в полоні.
Інша справа — коли людині самій хочеться поділитися подробицями. Декому важливо свідчити, розповідати, щоб люди знали про те, що відбувається з нашими в російському полоні. У такому разі будьте готові вислухати. Чи варто виявляти жалість у ці моменти? Залишитися байдужими і незворушними у вас, мабуть, і не вийде. До того ж люди (особливо після полону, де заради виживання доводилося зчитувати найменші відтінки емоцій) добре відчувають нещирість, і це може зруйнувати довіру між вами. Замість жалості можете висловити те, що відчуваєте в цей момент ви, наприклад: «Мені боляче, коли я чую, що ви розповідаєте».

Умійте надати першу психологічну допомогу

Під час огляду або процедури у пацієнта може виникнути флешбек, паніка або різке «відключення».

• Перше правило в такій ситуації — зупинитися. Не треба продовжувати маніпуляцію силою або намагатися швидко завершити її попри стан пацієнта.
• Спокійно поверніть людину до теперішнього моменту. Можна сказати: «Ви зараз у медичному кабінеті. Я лікар. Ми зупинили процедуру. Поставте ноги на підлогу. Подивіться навколо. Назвіть кілька предметів, які бачите».
• Поверніть пацієнтові можливість вибору: «Ми можемо зробити паузу. Можемо продовжити пізніше. Скажіть, будь ласка, що вам зараз потрібно».

Ці дії не замінюють психотерапії. Але вони допомагають не посилити реакцію і зберегти можливість подальшого лікування.

Знайте, коли скерувати до фахівця із психічного здоров’я

Так склалося, що до лікарів загальної практики в нас звертаються значно частіше, ніж до психотерапевтів або психіатрів. І саме ви можете стати тією людиною, яка зауважить «червоні прапорці», тривожні симптоми, за яких професійна допомога необхідна.

Не можна залишати поза увагою ситуації, коли:

• когнітивні проблеми тривають понад кілька місяців;
• з’являються суїцидальні думки;
• спостерігається зловживання алкоголем чи іншими психоактивними речовинами;
• людина повністю ізолюється;
• є труднощі з контролем агресії.

Доречно запастися контактами перевірених психологів і психіатрів, а також закладів, які мають досвід роботи з людьми після примусової ізоляції і до яких ви зможете скерувати пацієнта.

Зауважуйте, коли допомога потрібна вам

Вам, певно, відоме таке явище, як вторинна травматизація.

Працювати з темою полону важко. Та й узагалі зараз в Україні, певно, кожен медичний працівник чи працівниця стикається з поліморфним травматичним досвідом своїх пацієнтів. До вас приходять і приходитимуть люди, які пережили травму, і ви будете травмуватися об них. Тому важливо дотримуватися базових аспектів психогігієни:

• пам’ятати про баланс роботи й відпочинку;
• мати хобі, якісь додаткові активності, не пов’язані з роботою, щоб можна було переключатися;
• зауважувати моменти, коли вас зачіпає травмівний досвід, із яким доводиться мати справу, і вміти стабілізувати себе в ці моменти.

Навчайтеся

• Україна здобуває новий і новий досвід про те, як працювати з людьми після примусової ізоляції. На жаль, кількість людей із досвідом полону така, що тепер ми — це ті, хто писатиме протоколи лікування і надаватиме рекомендації. Нові знання, новий досвід лікування та реабілітації з’являється щодня.
• Прочитайте Стамбульський протокол — міжнародний стандарт, що визначає процедури виявлення, фіксації та розслідування фактів катувань, жорстокого поводження чи покарання і містить дає багато порад з травмочутливої медичної комунікації.
• Ознайомтеся з матеріалами про фізичний та психологічний стан після полону.
• Пройдіть дистанційний курс «Особливості ведення пацієнтів, які пережили полон, піддавались тортурам та сексуальному насильству, пов’язаному з конфліктом (СНПК)» на сайті Академії НСЗУ. Цей курс створили фахівчині центру «Лісова поляна», який спеціалізується на  психотравми та допомозі особам, які пережили полон та тортури.
• Долучайтеся до фахових груп, відвідуйте вебінари, які проводять, наприклад, фахівці тієї ж «Лісової поляни».