Медичний супровід пацієнтів із досвідом полону

Вітаю, колеги.

Я військовий лікар і працюю в закладі, де проходять початковий етап медичного супроводу та реінтеграції військовослужбовці, звільнені з російського полону.

Зазвичай вони перебувають у нас перші 3–4 тижні після повернення. За цей час ми намагаємося вирішити кілька першочергових задач: оцінити загальний стан, виявити різноманітні розлади і захворювання, розпочати лікування невідкладних та найбільш значущих хронічних проблем, задокументувати наслідки перебування в полоні і сформувати подальший медичний маршрут.

Водночас частина наслідків полону не може бути повністю усунена за кілька тижнів. Травми опорно-рухового апарату, хронічний біль, стоматологічні проблеми, порушення слуху, нутритивне відновлення, психічні наслідки травматичного досвіду і реабілітація потребують значно тривалішого спостереження. Цими питаннями доводиться займатися ще впродовж багатьох місяців після звільнення.

Цей матеріал адресовано насамперед тим лікарям і медичним працівникам, які будуть супроводжувати таких пацієнтів із досвідом полону після завершення первинного етапу реінтеграції. Незалежно від спеціальності, важливо розуміти загальну логіку їхнього медичного супроводу. Україна вже повернула з російського полону тисячі військових і цивільних. Тисячі досі в неволі. Тому медична система має бути готовою не лише до початкової оцінки стану, а й до послідовного, фахового і скоординованого супроводу цих пацієнтів.

У цьому матеріалі я розповім, які проблеми ми бачимо найчастіше, на що звертати увагу під час огляду, як працювати з наслідками поранень, катувань і тривалого утримання, коли залучати інших фахівців. Я також дам кілька практичних порад, як будувати комунікацію так, щоб вона допомагала лікуванню, а не створювала для пацієнта додатковий стрес.

Майор медичної служби Сергій МАКАРОВ

Провідний терапевт центру реінтеграції звільнених з полону військовослужбовців

---

Загальна клінічна рамка

Почнімо з базового принципу. Звільнений з полону — це пацієнт, у якого одночасно можуть поєднуватися кілька різних груп медичних проблем.

1. Наслідки умов утримання: недостатнього та неякісного харчування, антисанітарії, скупченості, обмеженого доступу до води, порушень сну, відсутності нормального руху, сонячного світла і своєчасної медичної допомоги.
2. Наслідки бойових поранень і травм, отриманих до потрапляння в полон. У нормальних умовах такі стани потребували б раннього лікування, іммобілізації, хірургічної допомоги, антибіотикотерапії, знеболення або реабілітації. У полоні ці можливості часто були відсутні або вкрай обмежені.
3. Наслідки насильства і катувань: побиття, застосування електричного струму, тривалого примусового стояння, фіксації в болючих положеннях, погроз, сексуального насильства та інших форм фізичного і психологічного впливу.
4. Наслідки ізоляції й тривалого травматичного досвіду для нервової системи і психіки: порушення сну, тривога, дратівливість, флешбеки, уникання, дисоціативні реакції, депресивні симптоми, порушення довіри і відчуття безпеки.

У реального пацієнта ці групи майже завжди накладаються одна на одну. Тому вузький підхід, коли ми лікуємо лише одну скаргу без урахування загального контексту, часто буде недостатнім. Але й протилежна помилка небезпечна: не можна пояснювати всі симптоми лише полоном або лише психічною травмою. Потрібне звичайне клінічне мислення, доповнене розумінням специфіки досвіду полону.

Первинне обстеження і роль медичних документів

У реінтеграційному центрі пацієнти проходять первинний медичний маршрут:

• їх оглядають терапевт, психіатр, інфекціоніст, дерматолог, хірург, травматолог та інші фахівці за показами;
• проводяться загальноклінічні та специфічні лабораторні дослідження, тестування на гепатити, ВІЛ-інфекцію та сифіліс, рентгенографія органів грудної клітки, ЕКГ, ультразвукові дослідження;
• за показами, відповідно до рекомендацій лікарів, виконуються додаткові інструментальні обстеження (ендоскопія, КТ, МРТ, електронейроміографія, функціональні дослідження тощо).

Коли пацієнт потрапляє до іншого закладу після виписки, перше, з чого варто почати, — уважно переглянути наявну медичну документацію. Це не формальність, а важлива частина клінічного рішення.

Не варто змушувати людину знову докладно переказувати те, що вже описано в документах. Подивіться, які обстеження проведені, які діагнози встановлені, що виключено, які консультації рекомендовані, які проблеми залишаються актуальними.

Після цього уточнюйте саме ті деталі, які потрібні для подальшої діагностики або лікування. Такий підхід економить час, підвищує якість медичної допомоги і зменшує ризик повторного переживання травматичного досвіду.

Нутритивний статус, м’язовий резерв і кісткова тканина

Одна з частих проблем після полону — фізичне виснаження. Найчастіше воно пов’язане з тривалим недоїданням, одноманітним раціоном, дефіцитом білка, вітамінів і мікроелементів.

Оцінка нутритивного статусу не має обмежуватися фіксацією поточної маси тіла та індексу маси тіла. Важливо з’ясувати масу тіла до полону, мінімальну масу тіла в полоні, темп відновлення після звільнення, наявність набряків, шлунково-кишкових скарг, слабкості, судом, болю у м’язах, запаморочення та клінічних ознак дефіцитних станів.

Втрата маси тіла часто відбувається не лише за рахунок жирової тканини. У багатьох пацієнтів зменшується м’язовий резерв. Це впливає на витривалість, здатність переносити навантаження, ризик падінь, рівень болю, функціональну незалежність і загальне відновлення.

У частини звільнених ми також виявляємо зниження мінеральної щільності кісткової тканини. Це не означає, що денситометрія потрібна кожному без винятку, але про цей ризик варто пам’ятати, особливо за наявності значної втрати маси тіла, тривалої іммобілізації, дефіциту вітаміну D, низькоенергетичних переломів в анамнезі, хронічного болю в кістках або спині.

Після повернення звільнені хлопці та дівчата зазвичай швидко набирають вагу. Проте збільшення маси тіла не завжди означає повноцінне функціональне відновлення. Іноді переважно відновлюється жирова тканина, тоді як м’язовий резерв повертається повільніше.

Харчове відновлення має поєднуватися з ретельно спланованою фізичною активністю. Силові навантаження можуть бути дуже корисними, але їх треба дозувати з урахуванням серцево-судинного стану, травм, болю, анемії, інфекцій, загальної толерантності до навантаження і психічного стану.

Також важливим фактором відновлення є споживання достатньої кількості білка. Здебільшого орієнтуватися треба на добову норму близько 2 г на кілограм маси. Однак потреба залежить також від ступеня виснаження, функції нирок, наявності ран, інфекцій, рівня фізичної активності. У частини пацієнтів тяжке виснаження вимагає поступового нарощування харчового навантаження та контролю нутритивного статусу в динаміці.

Шкіра, паразитарні та грибкові ураження

Захворювання шкіри — часта група проблем у пацієнтів із досвідом полону.

Умови полону створюють типові передумови для їх розвитку: скупченість, антисанітарія, обмежений доступ до води, неможливість регулярно змінювати одяг, розчухи, рани, дефіцити харчування і контакт із великою кількістю людей.

У практиці ми регулярно бачимо коросту, грибкові ураження шкіри і нігтів, бактеріальні ураження шкіри, вторинне інфікування розчухів, тріщин і ран.

Ці стани не варто недооцінювати. Для пацієнта це свербіж, біль, порушення сну і постійний дискомфорт. Для закладу — ризик передачі іншим пацієнтам і персоналу. Для лікаря — підстава уважно оцінити загальний стан, наявність ран, дефіцитів і потребу в дерматологічному лікуванні.

Інфекційні ризики

Під час полону людина могла тривалий час перебувати в переповненому приміщенні, поруч із хворими, без належної вентиляції, без контролю інфекцій і без своєчасного лікування.

Тому скринінг на туберкульоз, ВІЛ-інфекцію, вірусні гепатити В і С, сифіліс має практичне значення. Це питання здоров’я самого пацієнта, безпеки інших пацієнтів, персоналу і родини.

Якщо результати такого скринінгу є в документах, їх треба переглянути. Якщо результати були негативні, але з’являються симптоми або зберігається клінічна підозра, подальші дії визначаються клінічною картиною, а не лише попереднім записом.

Заходи з виявлення туберкульозу проводяться ще в центрі реінтеграції. Окрім рентгенографії легень за показами здійснюється молекулярно-генетичне дослідження харкотиння GeneXpert, мікроскопія мазка, консультація фтизіатра, комп’ютерна томографія тощо. У разі виявлення туберкульозу такі пацієнти скеровуються до профільних закладів, або отримують лікування амбулаторно. На подальших етапах спостереження важливо переконатися, що пацієнт продовжує отримувати лікування і знаходиться під наглядом фтизіатра.

Окремо варто оцінити вакцинальний статус. Після полону він часто невідомий або неповний. Це особливо важливо щодо правця, гепатиту В та інших щеплень за показами.

Наслідки поранень і травм

Багато звільнених мають наслідки поранень і травм — бойових або отриманих уже в полоні.

Це можуть бути переломи, ушкодження суглобів, нервів і м’яких тканин, наслідки мінно-вибухової травми, вогнепальних поранень, побиття, тривалого перебування в нефізіологічних положеннях.

Ключова особливість полягає в тому, що своєчасного лікування часто не було. Перелом міг залишатися без адекватної іммобілізації. Рана могла інфікуватися. Неврологічний дефіцит міг не оцінюватися. Біль міг перейти у хронічний стан.

Тому ми бачимо неправильно зрощені переломи, контрактури, нейропатії, обмеження рухів, хронічний больовий синдром. В окремих випадках формуються хибні суглоби, коли кістка втрачає нормальну опорну функцію.

Такі стани потребують чіткого фахового маршруту: травматолог-ортопед, за потреби хірург, невролог, лікар фізичної та реабілітаційної медицини, фізичний терапевт, ерготерапевт. В окремих випадках пацієнту може знадобитися реконструктивне оперативне лікування і тривала післяопераційна реабілітація.

Легка черепно-мозкова травма та акубаротравма

Окремо варто сказати про те, що досі часто називають контузією. Це слово зустрічається в документах і в розмовній мові. Але з медичної точки зору корисніше розрізняти принаймні два різні стани:

• легка черепно-мозкова травма внаслідок впливу вибухової хвилі;
• акубаротравма, тобто ушкодження органа слуху і рівноваги внаслідок інтенсивного звуку вибуху та власне вибухової хвилі.

У звільнених з полону часто немає первинної медичної документації про акубаротравму. Людина могла зазнати вибухового впливу, отримати травму середнього та внутрішнього вуха, а потім потрапити в полон.

У такій ситуації ми можемо уважно зібрати анамнез, оглянути барабанні перетинки, зафіксувати рубцеві зміни або застарілу травматичну перфорацію, провести аудіометрію і виявити кондуктивну, нейросенсорну або змішану приглухуватість.

Стоматологічні проблеми

У формулюванні діагнозу варто зазначити, що діагноз ґрунтується на інформації, отриманій безпосередньо від пацієнта. Наприклад: нейросенсорна приглухуватість, імовірно пов’язана з перенесеною акубаротравмою, анамнестично. Це важливо і для лікування, і для подальшої експертизи.У людей, які пройшли через полон, ми часто бачимо карієс, пульпіти, захворювання пародонту, втрату зубів, потребу у видаленні, ендодонтичному лікуванні та протезуванні.

Причини можуть бути різними. Частина зубів може бути втрачена внаслідок побиття. Частина руйнується через тривале недоїдання, дефіцитні стани, відсутність гігієни і неможливість отримати стоматологічну допомогу.

Нижні кінцівки, набряки і наслідки тривалого стояння

Багатьох звільнених мають проблеми нижніх кінцівок: набряки, біль, ознаки хронічної венозної або лімфатичної недостатності, трофічні зміни шкіри, нерідко — виразки.

Одна з можливих причин — тривале примусове стояння. За повідомленнями звільнених, це могло використовуватися як форма катування: людину змушували стояти багато годин без можливості сісти або лягти, іноді в незручному положенні.

Наслідками можуть бути застій крові і лімфи, стійкі набряки, біль, ушкодження шкіри та повільне загоєння ран.

Катування, електричний струм і медичне документування

Важливо пам’ятати: відсутність видимих слідів не виключає факту катувань чи насильства. Багато форм катувань не залишають специфічних або довготривалих видимих ознак.

Після застосування електричного струму іноді можна побачити невеликі рубці, пігментовані ділянки, точкові або зірчасті сліди. Якщо пацієнт вказує, куди саме застосовували електричний струм, ці ділянки варто уважно оглянути і описати.

За результатами огляду і додаткового обстеження заповнюється довідка про фіксацію тілесних ушкоджень. Опис має бути конкретним: локалізація, розмір, форма, колір, кількість, стан шкіри навколо. За можливості і за згодою пацієнта може проводитися фотодокументація.

Сексуалізоване насильство

Сексуалізоване насильство, пов’язане з конфліктом (СНПК), є однією з форм насильства, що використовується під час війни, окупації або незаконного утримання. Воно може застосовуватись як метод катування, приниження, залякування, контролю та психологічного впливу на людину. СНПК може включати сексуальне насильство, примус до сексуальних дій, погрози сексуальним насильством, примусове оголення, принизливі дії сексуального характеру та інші форми сексуалізованого приниження. Такий досвід можливий у людей будь-якої статі.

Підставами для уточнювальних запитань можуть бути біль, урологічні, гінекологічні або проктологічні скарги, симптоми інфекцій, сексуальна дисфункція, виражені психічні наслідки, потреба в документуванні або ситуація, коли пацієнт прямо чи непрямо повідомляє про такий досвід. Водночас відсутність готовності говорити про пережите не повинна перешкоджати наданню допомоги.

Можливими наслідками СНПК можуть бути травми, хронічний біль, урологічні, гінекологічні або проктологічні проблеми, інфекції, порушення сну, депресивні симптоми, тривога, ПТСР, сором, уникання оглядів або труднощі з довірою під час медичної взаємодії.

За наявності показань можуть бути потрібні тестування на інфекції, консультація відповідного фахівця, лікування болю, психіатрична, психологічна або психотерапевтична допомога. Якщо подія була нещодавньою, необхідно діяти відповідно до протоколів невідкладної допомоги після сексуального насильства, включно з оцінкою показань до постконтактної профілактики ВІЛ, профілактики інших інфекцій та судово-медичного документування за згодою пацієнта.

Під час огляду особливо важливі добровільна інформована згода, пояснення кожного етапу обстеження, можливість зупинити огляд у будь-який момент, мінімально необхідна кількість персоналу та, якщо це можливо організаційно, врахування побажань пацієнта щодо статі фахівця. Не слід наполягати на детальному описі подій, якщо це не має безпосереднього клінічного значення.

Хронічні захворювання і клінічне мислення

Полон погіршує перебіг хронічних захворювань. Ми бачимо загострення серцево-судинних хвороб, артеріальної гіпертензії, шлунково-кишкових захворювань, хронічного болю, неврологічних скарг, ендокринних порушень, розладів сну і психічних симптомів.

Інакше кажучи, пацієнт після полону потребує якісної клінічної медицини з урахуванням травматичного досвіду, а не заміни медицини загальними уявленнями про стрес.

Коли потрібна невідкладна психіатрична або кризова допомога

Є ситуації, коли не можна обмежуватися загальним заспокоєнням або рекомендацією відпочити, а потрібно залучати психіатра або кризового фахівця:

• суїцидальні думки, наміри або підготовчі дії (фрази на кшталт «не бачу сенсу жити» потребують прямого уточнення ризику і відповідного плану безпеки);
• психотичні симптоми (голоси, маячні переконання, виражена дезорганізація поведінки тощо);
• тяжке безсоння протягом кількох діб із наростанням збудження;
• неконтрольована агресія або ризик для інших;
• часті флешбеки;
• дисоціативні епізоди, через які людина не може функціонувати.

Окремо слід пам’ятати про соматичні причини змін психічного стану: делірій, інтоксикації, інфекції, електролітні порушення, гіпоглікемію, травму голови. Якщо є сплутаність свідомості або різка зміна поведінки, це не завжди первинно психіатрична проблема.

Організація подальшого маршруту

Після первинного етапу пацієнту потрібен зрозумілий подальший маршрут.

Варто чітко визначити, які проблеми є пріоритетними, що треба зробити найближчим часом, що можна планувати пізніше, які консультації вже проведені, які обстеження не треба дублювати, коли потрібен контроль і які симптоми мають бути підставою для негайного звернення.

Якщо медичний маршрут незрозумілий, пацієнт швидше втрачає довіру і мотивацію. Тому навіть короткий письмовий план має практичне значення.

Наприклад:

[з… по…] — корекція болю і ліків;

[дата] — консультація травматолога;

окремо — стоматологічне лікування;

[дата] — контроль аналізів;

у разі [вказати симптоми] — звернутися негайно.

Це не бюрократична деталь, а спосіб зробити лікування послідовним і зрозумілим для пацієнта та для всіх фахівців, які його супроводжують.

Підсумок

Пацієнт після полону потребує цілісної, але практично організованої оцінки. Маємо пам’ятати про виснаження, нутритивні дефіцити, втрату м’язового резерву, інфекційні ризики, шкірні захворювання, стоматологічні проблеми, наслідки поранень, хронічний біль, порушення слуху, наслідки катувань, психічні симптоми і загострення хронічних хвороб.

Водночас важливо не зводити людину до травматичного досвіду. Пацієнт потребує не лише співчуття, а насамперед якісної, послідовної і професійної медичної допомоги.

Практичні принципи прості:

• уважно читайте документи;
• уточнюйте лише те, що потрібно для клінічного рішення;
• не знецінюйте скарги;
• не пояснюйте все психічною травмою;
• пояснюйте кожну дію;
• отримуйте згоду;
• не торкайтеся без попередження;
• ознайомтеся з особливостями психічного стану людини після полону та з основами травмоінформованої комунікації;
• формуйте зрозумілий план подальшого ведення.